醫(yī)療保障重點(diǎn)工作及政策制度改革

受訪單位：區(qū)醫(yī)保局

訪談嘉賓：區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)任瑞治

主持人：習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，全民醫(yī)保是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，要全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度。黨中央決定新組建國(guó)家醫(yī)療保障局，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保障在黨和國(guó)家事業(yè)全局中的重要地位。請(qǐng)問(wèn)任局長(zhǎng)，醫(yī)保局成立后有哪些變化？

嘉賓：醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程,是全面建成小康社會(huì)的重要民生指標(biāo)，黨中央一直以來(lái)高度重視。醫(yī)保局成立以來(lái)主要改革成果體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

一是醫(yī)保改革“由分散到統(tǒng)一”。 2018年國(guó)家醫(yī)療保障局正式成立，通過(guò)整合資源，改變了醫(yī)保領(lǐng)域“九龍治水、各自為政”的現(xiàn)象，醫(yī)保工作也由弱到強(qiáng)，由分散到統(tǒng)一，形成了醫(yī)療保障體系現(xiàn)有基本框架。陳倉(cāng)區(qū)醫(yī)保局是2019年3月在區(qū)市民中心對(duì)外掛牌，成立也剛剛四年時(shí)間。主要是將原區(qū)民政部門分管的醫(yī)療救助、衛(wèi)生部門分管的新型合作醫(yī)療、人社部門分管的職工醫(yī)保統(tǒng)一劃歸到區(qū)醫(yī)保局管理，同時(shí)按規(guī)定將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。2020年，全區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相繼實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，2021年10月醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。目前，全區(qū)372家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定，已實(shí)現(xiàn)就醫(yī)、購(gòu)藥、報(bào)銷“一站式結(jié)算”服務(wù)，運(yùn)轉(zhuǎn)正常(今年1月，省內(nèi)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算)。截至2023年，全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到32.4萬(wàn)人，覆蓋率超過(guò)96%；全區(qū)特殊人群參保連年實(shí)現(xiàn)100%。

二是醫(yī)保政策“由欠缺到完善”。近年來(lái)，醫(yī)保政策涉及千家萬(wàn)戶，政策變化比較多，也比較快，我區(qū)整體落實(shí)相對(duì)靠前，運(yùn)行平穩(wěn)。近幾年，尤其在省市醫(yī)保局統(tǒng)一指導(dǎo)和區(qū)委區(qū)政府的大力支持下，中省市醫(yī)保改革各項(xiàng)惠民政策在我區(qū)得到全面落實(shí)。職工和城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌從無(wú)到有，從低到高，逐步提升；群眾就醫(yī)門檻和報(bào)銷比例也隨之調(diào)整；大幅降低耗材價(jià)格，平均降幅50%以上；建立起重特大疾病救助機(jī)制，推進(jìn)支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，今年率先在全市成立基金監(jiān)測(cè)中心，率先建立起陳倉(cāng)區(qū)智慧醫(yī)保基金監(jiān)測(cè)云平臺(tái)；提升醫(yī)保服務(wù)保障能力，在強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障的基礎(chǔ)上，參與全省全民健康保省級(jí)統(tǒng)籌，切實(shí)讓群眾感受到醫(yī)療保障的獲得感。近4年來(lái)，全區(qū)累計(jì)基本醫(yī)療就醫(yī)保障431.85萬(wàn)人次，報(bào)銷12.38億元，參保群眾的醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感持續(xù)提升。

三是醫(yī)保經(jīng)辦“由窗口到云端”。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+公共服務(wù)”推進(jìn)，以及全市基本醫(yī)療保障體系不斷建立和完善，我區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦在原有窗口接單、人工核查、單筆結(jié)算的基礎(chǔ)上，通過(guò)移動(dòng)端、自助終端、服務(wù)熱線等多種模式辦理，推動(dòng)醫(yī)保事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”、“碼上辦”、“視頻版”“跨省辦”等；對(duì)每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上智慧核查、網(wǎng)上監(jiān)測(cè)分析、大數(shù)據(jù)飛行檢查，通過(guò)醫(yī)?！霸贫恕鞭k理，使醫(yī)保管理更加簡(jiǎn)捷高效，群眾多樣化需求更加有保障，讓醫(yī)療保障改革發(fā)展成果更好更多更公平地惠及廣大參保群眾。

主持人：近年來(lái)，我看咱們的醫(yī)保政策調(diào)整變化很快，請(qǐng)問(wèn)任局長(zhǎng)，群眾實(shí)實(shí)在在能享受到那些醫(yī)保待遇？

嘉賓：近年來(lái)尤其是醫(yī)保局成立后，醫(yī)保政策變化很大，報(bào)銷范圍很廣。城鄉(xiāng)居民待遇政策包括門診統(tǒng)籌、“兩病”、慢特病以及住院報(bào)銷政策；職工醫(yī)保這一塊包括門診共濟(jì)制度、生育保險(xiǎn)以及慢特病、住院報(bào)銷等政策，可以政策的覆蓋面很全，很大。尤其是城鄉(xiāng)居民這一塊，2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為350元/人，財(cái)政同步補(bǔ)助610元/人。其中門診統(tǒng)籌一年可以報(bào)銷80元；住院一級(jí)醫(yī)院達(dá)到90%，二級(jí)醫(yī)院達(dá)到80%，三級(jí)醫(yī)院達(dá)到65%；常見(jiàn)的慢特病增加到41種，還有“兩病”政策就是高血壓、糖尿病也可以進(jìn)行門診報(bào)銷。在特殊人群這一塊，我們還進(jìn)一步傾斜政策，像特困人員、孤兒參保個(gè)人繳費(fèi)政府全額資助，資助標(biāo)準(zhǔn)350元，個(gè)人不用繳費(fèi)；低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口參保個(gè)人繳費(fèi)享受定額資助，資助標(biāo)準(zhǔn)150元，個(gè)人承擔(dān)200元；目前特殊人群繳費(fèi)窗口還開(kāi)著，隨認(rèn)定隨參保；報(bào)銷比例這一塊大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線減半，由普通人群的1萬(wàn)元減為5000元，不設(shè)報(bào)銷封頂線；對(duì)符合政策標(biāo)準(zhǔn)的還納入醫(yī)療救助，進(jìn)行三重保障，可以說(shuō)政策待遇力度很大，為緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題發(fā)揮了重要作用。

主持人：請(qǐng)問(wèn)任局長(zhǎng)在什么情況下算騙保？在這一方面咱們醫(yī)保局如何杜絕這一類騙保行為？

嘉賓：首先感謝你對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)注。今年是國(guó)家醫(yī)保局組織的第五個(gè)醫(yī)?；鹦麄髟禄顒?dòng)，活動(dòng)主題是“安全規(guī)范用基金 守好人民看病錢”。剛才你提出的什么情況下算騙保，我想從三個(gè)方面給大家普及宣傳以下：一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；?，這一塊國(guó)家出臺(tái)十嚴(yán)禁，像醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、掛床住院過(guò)渡檢查、串換藥品虛開(kāi)費(fèi)用票據(jù)、偽造報(bào)銷資料以及虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目等這些行為都屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保；二是個(gè)人這一塊像冒用他人醫(yī)保證報(bào)銷、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保報(bào)銷的藥品以及偽造有關(guān)資料報(bào)銷等行為屬于個(gè)人騙保；三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這一塊像為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的、內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為。2022年我們共約談限期整改定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家、暫停定點(diǎn)藥店1家，追回違規(guī)基金和處罰金共計(jì)77.39萬(wàn)元。為了杜絕這一類騙保，確保群眾的“救命錢”安全，近年來(lái)我們主要做了以下工作：

主持人：近兩年來(lái)我經(jīng)常看到醫(yī)保局組織集中帶量采購(gòu)靈魂砍價(jià)降價(jià)等熱點(diǎn)新聞，請(qǐng)問(wèn)任局長(zhǎng)，醫(yī)保局是否將高血壓藥品納入集采？集采在推動(dòng)藥品降價(jià)方面到底為群眾帶來(lái)那些好處？

嘉賓：感謝這位群眾對(duì)醫(yī)保改革工作的關(guān)注、關(guān)心。首先我給大家講一下，什么是藥品和醫(yī)用耗材集采。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)是黨中央、國(guó)務(wù)院部署的重大改革任務(wù)，是按照“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的總體思路，采取帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)的方式，與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，達(dá)到降低藥品價(jià)格、減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的。國(guó)家推進(jìn)藥品和耗材集中帶量采購(gòu)4年多以來(lái)，藥品、醫(yī)用耗材降價(jià)的好消息頻頻出現(xiàn)，從慢性病、重病患者常用藥“提質(zhì)降價(jià)”，到心臟支架、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等高值醫(yī)用耗材降價(jià)緩解“看病貴”，給很多普通老百姓帶來(lái)最直接、最實(shí)在的優(yōu)惠。

按省市要求，我區(qū)從 2019年12月開(kāi)始全面啟動(dòng)集中帶量采購(gòu)工作，到目前為止，已落地7批次國(guó)家組織的藥品集中帶量采購(gòu)和5批次省級(jí)或跨省聯(lián)盟采購(gòu)。像你剛說(shuō)的治療高血壓的藥笨硫酸氨氯地平片納入集采后由最初的20多塊元降到一盒2.46元，還有好幾種治療高血壓的藥也納入到集采，你可以關(guān)注下咱們陜西醫(yī)保網(wǎng)。

主持人：請(qǐng)問(wèn)任局長(zhǎng)，在省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院如何辦理備案和轉(zhuǎn)診？

嘉賓：從今年1月1日起，省內(nèi)就醫(yī)可直通車結(jié)算?？缡【歪t(yī)在微信或支付寶“陜西醫(yī)保”小程序中備案，也可以在醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理，跨省轉(zhuǎn)診在三級(jí)醫(yī)院辦理，后期將在每個(gè)縣區(qū)開(kāi)通至少一家醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診。

主持人：請(qǐng)問(wèn)任局長(zhǎng)，在省外門診慢特病可以異地進(jìn)行報(bào)銷嗎？

嘉賓：做好異地就醫(yī)長(zhǎng)期備案的可以在就醫(yī)地直通車報(bào)銷，未備案的在經(jīng)辦窗口零星報(bào)銷（報(bào)銷比例下調(diào)20%）。

主持人：任局長(zhǎng)，請(qǐng)您給大家普及一下電子醫(yī)保憑證如何申請(qǐng)和使用？

嘉賓：在微信城市服務(wù)中的社保服務(wù)里點(diǎn)擊醫(yī)保電子憑證進(jìn)行激活，激活后在就醫(yī)結(jié)算時(shí)出示。支付寶首頁(yè)市民中心里進(jìn)入醫(yī)保端口，激活后在就醫(yī)結(jié)算時(shí)出示。

主持人：任局長(zhǎng)，請(qǐng)您簡(jiǎn)單介紹以下咱們區(qū)上門診共濟(jì)制度的改革情況？

嘉賓：按照省、市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度要求，我區(qū)是從2023年1月1日起試行，執(zhí)行的參保職工發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用起付線標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)院50元/次、二級(jí)醫(yī)院60元/次、三級(jí)醫(yī)院100元/次；最高支付限額在職職工500元、退休職工900元，普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌年限額不子轉(zhuǎn)接；統(tǒng)籌基金支付比例為一級(jí)醫(yī)院60%、二級(jí)醫(yī)院55%、三級(jí)醫(yī)院50元，退休職工為一級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)醫(yī)院60%、三級(jí)醫(yī)院55%。全區(qū)共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)28家，開(kāi)通普通門診統(tǒng)籌的有27家，目前運(yùn)行較為順暢。

主持人：2023年，是貫徹落實(shí)黨的二十大精神的開(kāi)局之年，也是撤縣設(shè)區(qū)二十周年。請(qǐng)問(wèn)任局長(zhǎng)在加快打造最具發(fā)展活力新城區(qū)，奮力譜寫陳倉(cāng)高質(zhì)量發(fā)展新征程上，陳倉(cāng)區(qū)醫(yī)療保障局將如何開(kāi)創(chuàng)新局？醫(yī)保的發(fā)展將朝著那些方面進(jìn)行？

嘉賓：回眸陳倉(cāng)醫(yī)療保障20年，惠民生，釋紅利，勇革新，在歷史性大考和各方利益調(diào)整中一次次攻堅(jiān)克難、全力沖刺，一個(gè)個(gè)數(shù)字凝聚起人民群眾心中滿滿的獲得感、幸福感、安全感。在2020年，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，開(kāi)啟了全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署、也是實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，完善全民醫(yī)療保障體系的具體政策措施。到2025年我國(guó)的醫(yī)療保障制度將更加成熟定型，到2030年將全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多元醫(yī)療保障制度體系。

具體到我們陳倉(cāng)區(qū)，我想從四個(gè)方面談一下醫(yī)保的發(fā)展：一是醫(yī)保的機(jī)制將會(huì)更加公平。公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求。國(guó)務(wù)院《 “十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中提出到2025年實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，到時(shí)候全省基本實(shí)現(xiàn)五個(gè)“一”，也就是一朵云、一張網(wǎng)、一個(gè)平臺(tái)、一個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)政策。到時(shí)候全省在同一個(gè)籌資標(biāo)準(zhǔn)、同一個(gè)政策標(biāo)準(zhǔn)下，實(shí)現(xiàn)資源互補(bǔ)、公平合理的醫(yī)保待遇，也能初步緩解全市醫(yī)保基金緊缺的實(shí)際困難，讓廣大陳倉(cāng)百姓更好的更好享受多元化醫(yī)療保障需求。

二是醫(yī)保的改革將會(huì)更加深入。隨著“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革不斷深入推進(jìn)，醫(yī)保改革、醫(yī)藥改革的作用、優(yōu)勢(shì)將會(huì)充分發(fā)揮。像藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格的改革，包括完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、協(xié)議管理改革等，以及現(xiàn)在部分省市試點(diǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度等等，一大批好的醫(yī)保改革政策將會(huì)更好更實(shí)的惠及陳倉(cāng)百姓，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)保服務(wù)。

三是醫(yī)保的基金將會(huì)更加安全。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，作為醫(yī)保部門我們始終把維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù)，全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制改革，包括醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，督導(dǎo)檢查常態(tài)機(jī)制的建立，以大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，包括我們積極引入第三方社會(huì)監(jiān)管力量，將進(jìn)一步織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，始終堅(jiān)持無(wú)禁區(qū)、全覆蓋、零容忍，堅(jiān)持重遏制、強(qiáng)高壓、長(zhǎng)震懾，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

四是醫(yī)保的經(jīng)辦將會(huì)更加便民。醫(yī)療保障公共管理服務(wù)關(guān)系全區(qū)35萬(wàn)參保群眾切身利益。隨著區(qū)鎮(zhèn)村三級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系的建立，我們將建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，進(jìn)一步完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，暢通工作渠道，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，更好提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化服務(wù)，提高信息化服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)保便民化、智能化，為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

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